Fallbeispiel pedaler Bypass
Ein 70-jähriger Diabetiker.
Einige Zeit zuvor war in einem anderen Krankenhaus wegen einer Entzündung der kleine Zeh im Mittelfuß amputiert worden. Die Wunde nach dieser Amputation war jedoch nie richtig verheilt, zudem war die Infektion in das Grundgelenk des 4. Zehs weiter vorgedrungen und die Entzündung hatte dieses Gelenk bereits zerstört. Warum?
Die Lösung des Rätsels:
Ursache des Maleurs war eine Durchblutungsstörung, die zuvor nicht behandelt worden war. Und zwar eine Durchblutungsstörung am Unterschenkel. Wir haben den Patienten angiographiert (links: Angiographie des Unterschenkels). Wir sehen, dass alle Unterschenkelgefäße mehr oder weniger verschlossen sind. Aber unten am Fuß (PFEIL) kommt wieder ein relativ gutes Gefäß zum Vorschein ( - die Fußrückenarterie - ), das noch etwas Blut über Umgehungskreisläufe bekommt. Dieses Gefäß ist das noch am wenigsten verkalkte Gefäß bei unserem Patienten, ganz oben am Unterschenkel und ganz unten am Fußrücken offen. Dazwischen ist es wie die anderen beiden Unterschenkelarterien verkalkt und an einer Stelle komplett verschlossen.
Um die Durchblutung des Fußes wiederherzustellen haben wir einen Bypass angelegt. Natürlich mit körpereigener Vene. Hier wird zunächst die Vene von der Innenseite des Unterschenkels entnommen.
Die Vene wird nach der Entnahmepräpariert, d.h. in diesem Fall durchgespült, die Seitenäste in der Mitte der Vene werden mit einem feinen Faden verschlossen. Da es in diesem Fall ein kurzes Venenstück ist, das oben wie unten gleich dick ist, kann es als reversed Bypass implantiert werden, das heißt, die Venenklappen müssen nicht ausgeschaltet werden.
Hier sehen Sie die Vene an die Arterie kurz unterhalb des Knies angeschlossen, d.h. die beiden Gefäße werden mit einer feinen Naht aneinander genäht. Die Vene pulsiert jetzt schon.
Sie füllt sich mit Blut. Wenn man den Druck der Finger löst, sieht man, wie das Blut am unteren Ende der Vene herausspritzt - und aus einem noch offenen Seitenast am Ende der Vene herausspritzt- und zwar mit Druck und pulsierend.
Die Vene wird dann unter der Haut bis zum Fuß durchgezogen, von der oberen zur unteren Wunde, wo wir die Fußrückenarterie (A. dorsalis pedis) zuvor freigelegt haben. Hier erfolgt dann die zweite Verbindung zwischen Vene und Arterie durch eine feine Naht.
In Großaufnahme kann man diese Verbindung (Anastomose) deutlich sehen. Die A. dorsalis pedis hat einen Durchmesser von ca. 2mm, die Vene, die jetzt Bypass genannt werden kann, ist demgegenüber deutlich dicker: ca. 4 mm. Wenn man genau hinschaut, kann man den feinen Faden erkennen, mit dem die Gefäße zusammengenäht sind.
Am Ende der Operation werden Drainagen eingelegt und die Wunden verschlossen – in diesem Fall geklammert. Sie erkennen, dass wir das Bein nicht von oben bis unten aufgeschnitten haben, sondern kleine Schnitte benutzen, um die Gefäße zu präparieren und aneinander zu nähen.
Erinnern wir uns an den Gefäßverschluss (Bild links): das Blut stockte vor der verschlossen Stelle und floss lediglich über dünne Muskeläste zum Fuß.
Nach der Operation (Bild rechts) sieht die Angiographie jetzt so aus: der Bypass überbrückt die verkalkten und verschlossenen Stellen der Arteria tibialis anterior. Das Blut fließt jetzt pulsierend durch den Bypass in die Fußrückenarterie. Die blauen Pfeile markieren das obere und untere Ende des Bypasses.
Zurück zum Fuß:
Der ist nach der Bypass-Operation wieder gut durchblutet. Jetzt kann die durch die Infektion zerstörte 4. Zehe im Mittelfuß amputiert werden und die Amputationswunde hat jetzt eine Chance, zu heilen. Das ist der Fuß 2 Tage nach der Operation. Die Wunddrainage liegt noch. Unter der kleinen Wunde liegt die Verbindungsstelle zwischen Bypass und Fußarterie
Hier der Fuß 2 Monate später. Der Patient ist mit einem orthopädischen Schuh versorgt und mobil.